amtliches Kennzeichen (vollständig): *

Zulassungsbezirk (z.B.: J = Jena): *

Ihr derzeitiger Status:

Fahrzeughalter ist:

PLZ, Wohnort: *

Herstellernummer (4-stellig): *

Typschlüsselcode (3-stellig): *

Erstzulassung des Autos: *

Zulassung auf Fahrzeughalter: *

gewünschter Versicherungsbeginn: *

Sind Sie Erstbesitzer?:

verwendeter Kraftstoff:

Wegfahrsperre vorhanden?:

elektrisches Stabilitätsprogramm (ESP) vorhanden?:

ursprünglicher Neuwert ca. (Euro):

aktueller Zeitwert ca. (Euro):

Nutzung des Fahrzeugs:

Fahrzweck des Fahrzeugs:

Handelt es sich um eine Betriebsausgabe?:

nächtlicher Abstellplatz:

ist der Abstellplatz abgeschlossen?:

Fahrleistung pro Jahr (km): *

aktueller Tachostand (km): *

Verwendung in diesem Fahrgebiet:

Finanzierung des Fahrzeugs:

Anrede:

Geburtsdatum: *

Familienstand:

Führerschein erworben am: *

Anzahl der Kinder im Haushalt:

Wohneigentum:

Branche:

Firma/Arbeitgeber:

bitte wählen Sie den Fahrerkreis aus:

Wünschen Sie eine Fahrzeugversicherung:

Selbstbeteiligung in der Vollkasko:

Selbstbeteiligung in der Teilkasko:

Zahlweise:

bisher versichert bei (z.B. Allianz): *

dort versichert seit (Jahr):

Kündigung durch Versicherer:

gemeldete Schäden:

Schadensfreiheits (SF)-Klasse in Haftpflicht:

Schadensklasse (SF)-Klasse in Vollkasko:

Schutzbrief? (Hilfe des Versicherers im Falle einer Panne, eines Unfalls oder eines Diebstahls des versicherten Fahrzeugs):

Freie Werkstattwahl im Schadensfall? (Der Versicherungsnehmer verzichtet im Schadensfall auf eine freie Wahl der Autowerkstatt):

Dachlawinen? (Erweiterte Deckung in der Teilkasko bei Fahrzeugbeschädigung durch Schneelawinen von Dächern):

Telefon: *

E-Mail: